"Сверхобъемные" медуслуги, оказанные медицинским учреждением по территориальной программе ОМС, попадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате

weerapat / Depositphotos.com

Верховный Суд РФ взыскал со страховой медицинской организации (СМО) в пользу санатория цена оказанных им медицинских услуг, не смотря на то, что они и превышали объемы предоставления медицинской помощи, установленные региональной рабочей группой по разработке терпрограммы ОМС. Основание: спорная медицинская помощь была оказана практически, была предусмотрена базовой программой ОМС и списком территориальной программы ОМС, а санаторий был не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (Определение ВС РФ от 18 октября 2018 г. № 308-ЭС18-8218).

Такое решение – без направления дела на пересмотр – Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ вынесла, пересматривая дело по кассационной жалобе санатория.

Согласно соглашению со СМО санаторий обязался оказать нужную медпомощь застрахованному лицу в рамках терпрограммы ОМС, а страховая компания – оплатить помощь, оказанную в соответствии с названной программой, но в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы. Расчеты согласно соглашению производятся на основании предъявленных санаторием счетов и реестров счетов. По итогам работы за один из отчетных периодов санаторий выставил СМО счет на сумму более 40 миллионов рублей. Но СМО, основываясь на актах медико-экономического контроля реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за указанный период, исключила из оплаты более 16 миллионов рублей. ввиду превышения муниципального заказа обязательного медицинского страхования (код недостатка 5.3.2).

Напомним, что "превышение" этого объема само по себе приводит к вопросам, в силу того, что территориальная рабочая группа в течение спорного периода уменьшила санаторию количество этой помощи.

Попытки санатория взыскать 16 миллионов рублей. в суде не увенчались успехом. Арбитражные суды трех инстанций указали, что:

санаторий не оспаривал решение комиссии по разработке территориальной программы, которым был сокращен количество помощи, выделенной санаторию;
само такое решение непременно для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;
санаторий не доказал, что объемы выделенной медицинской помощи превышены им благодаря увеличения заболеваемости, повышения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (либо) изменения их структуры по полу и возрасту;
значит, нет в законодательстве оснований для удовлетворения требований санатория.

Отменяя эти акты и вынося новое решение по делу, Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ указала:

согласно ч. 5 ст. 15 закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (потом – Закон об ОМС), медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с терпрограммой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи;
возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Закона об ОМС не нужно, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в контракте объема освобождает СМО от выполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и списком территориальной программы ОМС;
медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС либо прогнозирования заболеваемости населения, и за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая вероятна на основании п. 110 и п. 123 Правил обязательного медицинского страхования;
предъявляя иск о взыскании задолженности к СМО и ТФОМС, медорганизация подобающа доказать факт оказания медуслуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а СМО и ТФОМС – его опровергнуть (ч.1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса);
в случае если наряду с этим не будет доказано, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, "сверхобъемные" медуслуги должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате полностью в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией;
в данном никем не оспариваются ни фактический количество оказанных медуслуг, ни их оказание согласно терпрограмме ОМС, ни отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медуслуг. СМО не доказала, а также не ссылалась на то, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС;
а значит, требование санатория о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги согласно соглашению на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС подлежало удовлетворению.

Просмотрите еще полезную информацию по вопросу гост на этикетку. Это возможно станет весьма интересно.

Комментарии:

Комментариев нет